Schwere Ausprägung: Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01)

Die Angst, in einer Angstsituation keine Fluchtmöglichkeit zu haben

Aufgrund von Erwartungsängsten entsteht im Laufe der Zeit häufig ein umfangreiches Vermeidungsverhalten im Sinn einer Agoraphobie.

Die Betroffenen meiden alle möglichen Situationen, in denen sie eine Panikattacke befürchten. In diesen Fällen lautet die Diagnose: Agoraphobie mit Panikstörung.

Doch auch allein zu Hause fühlen sich manche Menschen mit Panikattacken nicht mehr sicher genug, sodass immer eine Vertrauensperson anwesend sein oder per Handy erreichbar sein muss.

Bei einem Teil der Menschen mit einer Panikstörung entsteht also aufgrund des bevorzugten Auftretens der Panikattacken in bestimmten Situationen, wie etwa auf der Autobahn, in einem Supermarkt, im Kino, in der Kirche, in einem öffentlichen Verkehrsmittel, in einer Menschenmenge bei einer sportlichen oder künstlerischen Großveranstaltung oder im Flugzeug, eine ausgeprägte Agoraphobie.

Die Betroffenen entwickeln ein Vermeidungsverhalten, um den erwarteten und daher bereits längst vorher gefürchteten Panikattacken zu entkommen, allerdings um den Preis einer immer größeren Einengung des Lebens, bis hin zu einer erheblichen Beeinträchtigung der schulischen, beruflichen, familiären, sozialen und privaten Funktionsfähigkeit, mit der Folge von Langzeitkrankenständen, dauerhafter Arbeitsunfähigkeit, Depressionen und Missbrauch bzw. Abhängigkeit von Alkohol oder Beruhigungsmitteln. 

Im schlimmsten Fall fürchten die Betroffenen aufgrund ihrer Todesangst nicht nur das Alleinsein außer Haus, sondern sogar in der eigenen Wohnung, weil nicht jederzeit eine Soforthilfe zur Verfügung stehen könnte. 

Die Betroffenen werden von Bezugspersonen abhängig wie ein kleines Kind oder bleiben von medizinischen Institutionen abhängig wie körperlich schwer kranke Menschen. Sie rufen oft die Rettung und lassen sich unnötig oft stationär untersuchen wegen vermeintlicher körperlicher Erkrankungen. 

Bei Personen, die in der Folge von Panikattacken eine Agoraphobie entwickelt haben, können sich im Laufe der Zeit zwar die Panikattacken vermindern, doch nur um den Preis eines zunehmenden Vermeidungsverhaltens gegenüber Situationen, in denen möglicherweise Panikattacken auftreten könnten. 

Wenn eine Agoraphobie mit Panikstörung chronifiziert, hat sie ohne Behandlung und ohne wirksame Selbsthilfestrategien oft einen schlechteren Verlauf als eine Depression. 

Das Wesen einer Agoraphobie – hinter der Angst vor der Umwelt steckt die Angst vor dem eigenen Körper 

Eine Agoraphobie (deutsch „Platzangst“ genannt) ist eine starke und anhaltende Furcht und Vermeidungsreaktion in Bezug auf mindestens zwei von vier Situationen: Menschenmengen, öffentliche Plätze, allein Reisen sowie weite Reisen. Dabei treten mindestens zwei der 14 Symptome einer Panikattacke auf. 

Man unterscheidet zwischen einer Agoraphobie mit und ohne Panikstörung. Eine Agoraphobie geht nicht notwendigerweise mit Panikattacken einher, sie kann auch mit gewissen einzelnen unangenehmen Symptomen, wie etwa Schwindel, Schwächegefühlen, Harn- oder Stuhldrang, auftreten. 

Je nach Studie leiden zwei bis vier Prozent der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens unter einer Agoraphobie. Ohne Behandlung neigt eine Agoraphobie eher zur Chronifizierung als eine reine Panikstörung. 

Eine Panikattacke in einer eindeutig phobischen Situation (z.B. im Lift, auf der Autobahn, in einem Supermarkt) zeigt, wie bereits erwähnt, den Schweregrad der Phobie an und macht noch keine Panikstörung aus – zu ihr gehören auch spontane Angstattacken „aus heiterem Himmel“. 

Früher hat man die Agoraphobie als „Angst vor Plätzen“ im Freien der Klaustrophobie als „Angst vor engen Räumen“ gegenübergestellt.

Heutzutage wird mit Agoraphobie jede Form des Unbehagens bezeichnet, wenn Betroffene ihre gewohnte und sichere Umgebung verlassen, keine beschützenden und vertrauten Personen um sich haben und keine Fluchtmöglichkeit vorfinden. Das zentrale Gefühl ist der subjektive Eindruck, in der Falle zu sitzen. 

Agoraphobiker*innen fürchten sich nicht primär vor bestimmten Orten, Situationen oder Menschenansammlungen, sondern davor, dass ihnen dort etwas Schlimmes passieren könnte.

Allein und schutzlos sein, ohne ein sogenanntes Sicherheitssignal, wie etwa vertraute Person, Handy, Medikament, Fluchtweg oder etwas zum Anhalten, das ist ihre Angst. Sie leiden darunter, eine Situation nicht kontrollieren zu können, doch nicht die Angst vor der fremden Umgebung dominiert, sondern vielmehr die Angst vor dem eigenen Körper. 

Die Phobie ist so dominant, dass weder vernünftige Argumente von außen noch bereits positiv gemeisterte, ähnliche Situationen etwas fruchten. 

Die Betroffenen befürchten, die Kontrolle über sich und ihren Körper zu verlieren, plötzlich ohnmächtig umzufallen und womöglich mit einem Herzinfarkt hilflos liegen zu bleiben. 

Im Laufe der Zeit entwickelt sich ein ausgeprägtes Vermeidungsverhalten.
Die Betroffenen lassen sich entweder auf bestimmte gefürchtete Situationen überhaupt nicht mehr ein oder sie verharren in ständiger Fluchtbereitschaft bis hin zu tatsächlicher Flucht.

Sie haben Angst, sie könnten etwas Unkontrolliertes tun, wie etwa während einer Opernaufführung laut schreien oder im Flugzeug toben. 

Sie befürchten, sie könnten in einem Geschäft ohnmächtig umfallen, laut schreien, öffentlich weinen oder gar verrückt werden. 

Viele Agoraphobiker*innen leiden chronisch oder situationsbezogen unter sehr unangenehmen Schwindelgefühlen, was ihre unberechtigten Ohnmachtsängste noch verstärkt.

Derartige Schwindelzustände hängen nicht mit einem niedrigen Blutdruck oder mit dem Gleichgewichtsorgan im Ohr zusammen.

Dieser Schwankschwindel beruht vielmehr auf einer massiven muskulären Verspannung, die zu einer Stand- und Gangunsicherheit geführt hat.

Ein plötzlich auftretender Schwindel In phobischen Situationen wird als "phobischer Attackenschwindel" bezeichnet.

Das weite Feld der Agoraphobie – welche Situationen vermeiden Sie? 

Eine Agoraphobie unterscheidet sich von einer spezifischen Phobie (z.B. ausschließlich Angst vor dem Liftfahren oder vor dem Fliegen) durch die Furcht der Betroffenen vor einer Unzahl an Orten und Situationen. 

Welche der folgenden Orte und Situationen meiden Sie gänzlich, welche teilweise, welche können Sie nur mit großer Überwindung aushalten? 

Hier einige Beispiele für das, was Sie vielleicht vermeiden: 

• Orte und Tätigkeiten im Freien unter vielen Menschen oder bei fehlender Fluchtmöglichkeit: überfüllte öffentliche Plätze oder Fußgängerzonen, unbekannte Gegenden, öffentliche Veranstaltungen, größere Verkehrsstaus, längere Tunnel, längere Brücken, längere Fahrradfahrten, Bootsfahrten, Bergsteigen, Waldlauf. Mit Ausnahme von Schwindel-Patienten haben Menschen mit Agoraphobie kaum Angst vor großen, leeren Plätzen, denn hier fühlen sie sich in ihrer Bewegungsfreiheit nicht eingeschränkt. 

• Berufliche oder private Reisen über eine bestimmte Entfernung hinaus, die keine rasche Rückkehr ermöglichen, Reisen in anderssprachige oder unbekannte Länder, Urlaub auf einer Insel. 

• Öffentliche Verkehrsmittel wie Zug, Bus, Straßenbahn, U-Bahn, Flugzeug, Schiff, Sessellift, Gondel, Aufzug oder Rolltreppen, manchmal auch Fahrten mit dem eigenen Auto, vor allem auf Autobahnen, wo bei vermeintlicher Gefahr kein Entkommen möglich ist. 

• Aufenthalt in öffentlichen oder halb öffentlichen Räumen (besonders wenn diese überfüllt sind): Geschäfte, Supermärkte, Kirchen, Kinos, Museen, Theater, Konzertsäle, Stadien, Banken, Behörden, Krankenhäuser, Gaststätten, Cafés, Kantinen, Hörsäle, Friseursalons, Saunaanlagen, Hallen- oder Freiluftbäder, Schlange stehen in Geschäften und bei Behörden, Arbeiten in Großraumbüros, Teilnahme an Betriebsversammlungen, Sportveranstaltungen oder großen Feiern (z.B. Hochzeit). 

• Aufenthalt in engen, hohen, geschlossenen oder dunklen Räumen: Aufzüge, Gondeln, Räume ohne Fenster, Toiletten oder Badezimmer mit verschlossenen Türen, Diskotheken, Kellerräume, Höhlen, unterirdische Gänge, Tunnelgänge, Passagen, Hochhausräume, Kirchtürme, Fernsehtürme, dunkle Schlafzimmer, Aufenthalt allein in großen Räumen. 

Perfekte Vermeidungsstrategien – unterwegs mit vielen Tricks und Notlügen 

Aus Angst vor einer Panikattacke oder einer panikähnlichen Symptomatik – wie etwa Schwindel, Harn- oder Stuhldrang – verwenden Agoraphobiker*innen oft zahlreiche Tricks und Ausflüchte.

Bestimmte Sicherheitsverhaltensweisen oder Sicherheitssignale erleichtern das Durchhalten: 

• Beruhigungsmittel und Handy in der Tasche, 
• Trinkflasche zur Verhinderung von Mundtrockenheit oder Engegefühlen in der Kehle, 
• die Gegenwart des Partners, eines Kindes, anderer Vertrauenspersonen oder eines Hundes, 
• das Wissen um die nächste Arztpraxis oder das nächste Krankenhaus, 
• Sitzplatzwahl im Kino oder Theater am Rand, oder man bleibt gleich beim Ausgang stehen, 
• eine Gehhilfe bei Schwindel oder Ohnmachtsangst, wie etwa Spazierstock, Schirm, Kinderwagen oder Einkaufswagen. 

Beliebt sind Ausreden und Notlügen, wie etwa: 

„Ich habe Kopfschmerzen, Kreislaufbeschwerden, Magenschmerzen.“ 

„Ich bin krank und muss zu Hause bleiben.“ 

„Ich kann nicht kommen, weil ich noch dringende Arbeiten erledigen muss.“ 

„Ohne meinen Mann habe ich keine Lust, dorthin zu gehen.“ 

Wie eine Agoraphobie entsteht – einfache Erklärungen, aber folgenschwere Auswirkungen 

Die Entwicklung einer Agoraphobie nach Panikattacken lässt sich durch bestimmte Lernprinzipien gut erklären.

Nach dem Lerngesetz der klassischen Konditionierung hat sich das Gehirn alle körperlichen und situativen Umstände gemerkt, unter denen die Panikattacke aufgetreten ist. Ähnliche Gegebenheiten lösen daher schneller eine neuerliche Panikattacke aus; zuvor waren neutrale Faktoren gar nicht besonders beachtet worden. 

Nach dem Lerngesetz der operanten Konditionierung (Variante „negative Verstärkung“) können die Betroffenen eine rasche Befindlichkeitsverbesserung erreichen, wenn sie aus der subjektiv bedrohlichen Situation fliehen können, wie etwa dem Geschäft, dem Kino oder Lift, dem öffentliches Verkehrsmittel oder der Autobahn. Aufgrund dieser erfahrenen Erleichterung neigen sie in ähnlichen Situationen rascher zur Flucht. 

Typisch ist im Einzelnen folgende Entstehungsgeschichte: 

• Auftreten an einem ursprünglich neutralen Ort. An einem bestimmten, bisher nicht gefürchteten Ort, wie etwa einem Supermarkt, einem Kino, einem Restaurant, einem Veranstaltungssaal, einem öffentlichen Verkehrsmittel, einer Autobahn, einer Wohnung oder dem Arbeitsplatz, tritt eine erste Panikattacke auf bzw. eine panikähnliche Reaktion (Übelkeit, Schwindel, Harn- oder Stuhldrang). Die Vorgeschichte weist oft eine länger dauernde psychosoziale Belastungssituation auf, die mit dem Ort der Panikattacke überhaupt nichts zu tun hat. 

• Flucht bringt Erleichterung. Die panische Reaktionsbereitschaft wird verstärkt durch die Erfahrung, dass durch das plötzliche Verlassen des Ortes die körperlichen Symptome bald verschwinden und durch das konsequente Meiden subjektiv bedrohlicher Situationen vorerst keine weiteren Panikattacken mehr auftreten. 

• Zunehmende Generalisierung des Vermeidungsverhaltens. Mangels fehlender Bewältigungsstrategien werden sicherheitshalber immer mehr ähnliche Orte gemieden. Wurde die Panik im Bus oder im Supermarkt ausgelöst, so werden bald alle öffentlichen Verkehrsmittel und alle Geschäfte als potenziell bedrohlich gemieden. Aufgrund der zunehmenden Generalisierung der gefürchteten Orte engt sich der Aktionsradius der Betroffenen immer mehr ein, bis diese schließlich die Wohnung überhaupt nicht mehr allein verlassen können. 

• Bestimmte Sicherheitssignale helfen kurzfristig, vermindern jedoch langfristig das Selbstvertrauen. Verschiedene Hilfsmittel, wie etwa Vertrauenspersonen, Beruhigungsmittel, Alkohol oder Handy, schwächen das Vertrauen in die eigenen Handlungsmöglichkeiten immer mehr. Als Folge davon entsteht eine zunehmende psychische oder sogar auch körperliche Abhängigkeit von den Hilfsmitteln. Im schlimmsten Fall entwickelt sich eine massive Beeinträchtigung der sozialen und beruflichen Belastbarkeit bis hin zur Arbeitsunfähigkeit. 

Das lerntheoretische Erklärungsmodell ist in vielen Fällen durchaus ausreichend. Die Wirklichkeit ist jedoch oft viel komplexer.

Vor dem Auftreten einer Agoraphobie mit Panikstörung bestehen bei den Betroffenen häufig belastende Faktoren:

Todesfälle oder schwere Erkrankungen von Verwandten oder Bekannten, eigene schwere Krankheiten mit unsicherem Ausgang, Ängste vor Tod, Behinderung oder Krankheit, Ehekrisen, Folgen einer Scheidung, die Gefährdung des Arbeitsplatzes, eine unerwartete Kündigung, eine finanzielle Notlage, ein Konkurs, eine Sinnkrise, ein Umzug mit sozialer Isolierung, eine schwere Kränkung oder Enttäuschung durch einen Bekannten, die physische oder psychische Bedrohung durch jemand, von dem man abhängig ist. 

Eine reine Symptombehandlung ohne Bewältigung der tiefer liegenden Probleme ist oft unzureichend oder erhöht die Rückfallswahrscheinlichkeit. 

Die Probleme der Betroffenen dürfen nicht reduziert werden auf die ausufernde Agoraphobie mit Panikstörung. 

Die Angst ohnmächtig zu werden, physisch zusammenzubrechen, psychisch aus dem Tief nicht mehr herauszukommen, geistig durchzudrehen, keinen Ausweg mehr zu wissen, buchstäblich „in der Falle zu sitzen“, stellt häufig die Reaktion auf reale und nicht nur auf befürchtete Umstände dar. 

Traumatisierende Erlebnisse aus früherer Zeit, wie etwa die Scheidung der Eltern, können in neuen Situationen, zum Beispiel bei eigenen Ehekrisen, ebenfalls hochkommen. 

Jede Form von Einsam- und Verlassen-Fühlen, wie dies in agoraphobischen Situationen häufig der Fall ist, kann eine frühere fundamentale Erfahrung von Hilflosigkeit, Ausgeliefert-Sein und Geborgenheitsverlust reaktivieren.

Mangelnde Bindungssicherheit in der Kindheit oder reale psychische Verwundungen im späteren Leben haben oft dazu geführt, dass sich das Vertrauen in andere Menschen sowie in die eigenen Fähigkeiten nicht ausreichend entwickeln konnte. 

Viele Betroffene erzwingen durch ihre Agoraphobie auf Kosten ihrer Autonomie und Unabhängigkeit die Nähe und Anwesenheit einer bestimmten Bezugsperson wie dem Partner oder der Mutter. Sie erreichen damit eine oberflächliche Bindung, eine Pseudonähe, wie sie vorher in dieser Weise nicht bestanden hat. 

Zentrale Therapieziele sind neben der Angst- und Panikbewältigung die Verbesserung des Selbstvertrauens und Sicherheitsgefühls sowie der Aufbau von Kompetenz.
 

Falls Sie eine Agoraphobie mit oder ohne Panikstörung haben: In welchen Ausführungen erkennen Sie sich besonders gut wieder, was trifft auf Sie (glücklicherweise) nicht zu? 

Zwei Arten von Agoraphobie: mit und ohne Panikstörung

F40.00  Agoraphobie ohne Panikstörung

Es besteht ein Vermeidungsverhalten aus Angst vor bestimmten körperlichen Symptomen wie Schwindel, Übelkeit, Schwitzen, Harn- oder Stuhldrang ohne volle Panikattacke in bestimmten  Situationen, oft zusätzlich verstärkt durch die Angst, dadurch unangenehm aufzufallen. 

F40.01  Agoraphobie mit Panikstörung

Es besteht ein Vermeidungsverhalten aus Angst vor Panikattacken in bestimmten Situationen, in denen  es nicht jederzeit möglich ist, einer befürchteten Panikattacke zu entkommen. 

Die Unterscheidung in zwei Arten von Agoraphobie wird im ICD-11 aufgegeben.

Häufigkeit – Mehrfacherkrankungen – Folgekrankheiten

Eine Panikstörung kommt in der Bevölkerung bei 2 % (Deutschland) bzw. 3 % (USA) vor. Vereinzelte Panikattacken erleiden 20-30 % der Bevölkerung.

Panikattacken treten bei allen möglichen psychischen Störungen auf (vor allem bei allen Arten von Phobien sowie bei Posttraumatischer Belastungsstörung oder Zwangsstörung, aber auch nach Missbrauch bzw. Abhängigkeit von Substanzen (Alkohol oder illegale Drogen) sowie nach körperlichen Erkrankungen (z.B. nach einem Herzinfarkt).

Im Langzeitverlauf entwickeln sich oft folgende psychische Störungen: Hypochondrie, Alkohol- oder Tranquilizerabhängigkeit, depressive Episoden, somatoforme Störungen (vor allem eine Somatisierungsstörung). 

Die Mehrfacherkrankung (Komorbidität) von Panikstörung mit Agoraphobie, rezividierender (wiederholter) depressiver Episode oder Substanzabhängigkeit führt oft zu langen Krankenständen, bis hin zur Arbeitsunfähigkeit. 

Fünf zentrale Bedrohungsszenarien bei Ängsten (nähere Darstellung im Buch „Wenn Angst das Leben bestimmt“):

1.  Bedrohung des körperlichen Wohlbefindens

Angst vor Krankheit, Behinderung, Tod, Angst vor Schmerzen und körperlichem Unwohlsein – bei Panikstörung, Agoraphobie, Herzphobie, Krankheitsängsten (Hypochondrie), Generalisierter Angststörung (z.B. Angst vor Leistungsunfähigkeit durch Krankheit, Sorgen um schwere Erkrankung von Angehörigen), den meisten spezifischen Phobien. 

2.  Bedrohung der sozioökonomischen (existenziellen) Sicherheit

Existenzsorgen, Angst vor sozialem Abstieg, Angst vor dem Alter,  Angst, sich und die Familie nicht mehr erhalten zu können, Bedrohung durch unsichere Gesellschaftsstrukturen – bei Panikattacken, Generalisierter Angststörung.

3.  Bedrohung der Geborgenheit (der Bindungen und Sozialbeziehungen)

Sorgen um das psychosoziale Wohlbefinden – bei Trennungsangststörung, Panikattacken, Generalisierter Angststörung (Sorgen um die Familienmitglieder).

4.  Bedrohung des Selbstwertgefühls

Soziale Ängste, Leistungs- und Versagensängste privat und im Beruf, Angst vor Verlust von Selbstachtung und Selbstwirksamkeitsglauben – bei Sozialer Phobie, Panikattacken.

5.  Bedrohung des Kontrollbedürfnisses und der Autonomie

Angst vor Kontrollverlust (über den Körper, die Gefühle, den Verstand), vor jeder Form von Fremdbestimmung und situativer Einengung – bei Panikattacken (gefürchteter Kontrollverlust über sich selbst), Agoraphobie (Gefühl, hilflos in der Falle zu sitzen), zahlreichen Spezifischen Phobien (z.B. Flug- oder Liftphobie, wo kein sofortiges Entkommen möglich ist). 

Falsche Denkmuster bei Panikattacken

Menschen mit Panikattacken neigen zur katastrophenartigen Fehlinterpretation von medizinisch gesehen harmlosen körperlichen und psychischen Symptomen: 

• „Mein Herz rast – gleich bekomme ich einen Herzinfarkt.“ 
• „Mein Hals ist wie zugeschnürt – gleich bekomme ich keine Luft.“ 
• „Ich bekomme keine Luft – jetzt muss ich ersticken.“
• „Ich bin ganz schwindlig – gleich falle ich ohnmächtig um.“ 
• „Ich habe Taubheits- und Kribbelgefühle – gleich bekomme ich einen Schlaganfall.“ 
• „Ich kann nicht klar denken – gleich verliere ich die Kontrolle über meinen Verstand.“ 
• „Ich habe einen großen inneren Druck – gleich verliere ich die Kontrolle und mache etwas Schlimmes, indem ich mir oder anderen etwas antue.“
• „Ich stehe ganz neben mehr – gleich werde ich verrückt.“

Dies entspricht dem bekannten und vielzitierten, hier nicht wörtlich, sondern sinngemäß wiedergegebenen Spruch des griechischen Philosophen Epiktet:

"Nicht die Dinge an sich sind es, die uns beruhigen, sondern die Art und Weise, wie wir sie sehen."

Der Teufelskreis der Angst – von einem harmlosen Symptom zur bedrohlichen Panikattacke

 
Es ist von zentraler Bedeutung, dass Sie bei Panikattacken den Teufelskreis der Angst verstehen lernen.

Die Betroffenen schaukeln anfangs aus Unwissenheit bestimmte medizinisch harmlose körperliche Empfindungen bis zu einer Panikattacke oder einer panikähnlichen Symptomatik auf.

Die Betroffenen nehmen bestimmte körperliche Symptome übertrieben wahr und bewerten diese fälschlich als Zeichen höchster Gefahr.

Die Angstspirale hat folgenden typischen Ablauf: 
 

• Anfangs sind es harmlose körperliche Veränderungen, z.B. Herzrasen, Schwindel, Atemnot oder Übelkeit. Es können aber auch seelische Empfindungen, wie etwa Entfremdungsgefühle oder geistige Müdigkeit, sein. 

• Die Betroffenen bemerken diese Veränderungen und wenden sich ihnen verstärkt zu. Die Zuwendung ist umso intensiver, je mehr die Betroffenen durch eine frühere Panikattacke bereits darauf sensibilisiert sind. 

• Diese körperlichen oder seelischen Symptome, die oft normale Stress- oder Nachstresssymptome darstellen, werden mangels anderer Erklärungsmöglichkeiten als gefährlich beurteilt. Typische Denkmuster sind: „Mein Herz schlägt so schnell, dass ich gleich einen Herzinfarkt bekomme“; „Ich habe so einen Druck auf der Brust, dass ich keine Luft bekomme und ersticken muss“; „Ich kann nicht mehr klar denken, gleich schnappe ich über und werde in die geschlossene Psychiatrie eingeliefert.“ 

• Die Bewertung, die auftretenden Symptome seien gefährlich, führt zu erheblichen Ängsten. 

• Zunehmende Ängste verstärken die ursprünglichen Symptome und lösen noch weitere zusätzlich aus. 

 
Dieser Prozess der sich aufschaukelnden körperlichen bzw. seelischen Symptome sowie deren Bewertung als Gefahr führen schließlich zu einer Panikattacke.

 

Der Teufelskreis der Angst – Verschärfung durch vier Faktoren 

 
Der geschilderte Prozess wird durch vier Faktoren verschärft:
 
1. Persönliche Befindlichkeit
Es besteht ein ganz bestimmter körperlicher und psychischer Zustand, wie etwa Ärger, Wut, Erschöpfung, Schlafdefizit, negative Auswirkungen von Alkohol, Koffein oder Medikamenten, Hyperventilation und deren Folgen.
 
2. Äußere Situation
Das momentane Umfeld kann durch völlig unterschiedliche Faktoren bestimmt sein, wie etwa Abwesenheit vertrauter Personen, Streit mit dem Partner, Ärger in der Firma, entspannte Fahrt auf der Autobahn oder gemütlicher Einkaufsbummel am Wochenende nach einer stressreichen Woche, Urlaub mit ungewohnter plötzlicher Ruhephase nach monatelanger Daueranspannung.
 
3. Belastungen im Vorfeld
Oft bestehen lang andauernde schwierige Lebenssituationen, wie etwa beruflicher Stress, partnerschaftliche oder familiäre Probleme, Krankheit oder Tod von Familienangehörigen, Langzeitarbeitslosigkeit, finanzielle Sorgen, körperliche oder sexuelle Traumatisierung.
 
4. Individuelle Neigungen und Veranlagungen
Begünstigend wirken eine plastisch bildhafte Vorstellungsfähigkeit von Katastrophen, eine rasche psychovegetative Erregbarkeit, die Tendenz zur Überfokussierung auf ein Restrisiko, lebensgeschichtlich erworbene Fixierung auf körperliche Vorgänge und deren Bewertung als gefährlich, körperliche Schonung aus Angst vor Überforderung. 
 
Der Teufelskreis der Angst schaukelt sich umso rascher auf, je höher die Grundanspannung bereits in Ruhesituationen ist, sodass bereits kleine Auslöser eine riesige Angstkaskade in Gang setzen können. 

Das Auftreten der ersten Panikattacke in einer Ruhephase lässt sich damit erklären, dass der Körper auch nach einer längeren Stresssituation noch einige Zeit auf hohen Touren läuft. Dies wird erst in der Ruhephase so richtig bemerkbar, allerdings dann als gefährlich bewertet. Man ist nun nicht mehr abgelenkt und beginnt die zurückliegenden Belastungen erst so richtig zu verarbeiten. 

Genau genommen, ist länger dauernder Stress an sich nicht die Ursache für die erste oder heftigste Panikattacke, viele Menschen sind oft ähnlichen Stresssituationen ausgesetzt. 

Entscheidend ist die subjektive Einschätzung, die jeweiligen familiären, beruflichen oder sonstigen Stressfaktoren nicht ausreichend unter Kontrolle zu haben. 

Die emotionale Befindlichkeit, wie etwa Wut und Ärger einerseits und Ohnmacht und Hilflosigkeit andererseits, verstärken das Gefühl des Kontrollverlusts. 

Was davon trifft auf Sie zu, was nicht? 

Das Stressmodell - Panikattacken als Nach-Stress-Phänomen 

Panikattacken lassen sich durch das Stressmodell erklären.

In Phasen eines allgemein hohen Anspannungsniveaus kann schon eine alltägliche Stresssituation (z.B. eine kleine Verletzung) zum Auslöser für eine Panikattacke werden.

Panikattacken sind zu verstehen als besonders dramatisch ablaufende Alarmreaktionen auf Stress oder eine Häufung von Stressoren. 

Im Laufe der Zeit verselbstständigt sich dieses Angsterleben aufgrund von kognitiven Prozessen als permanente Angst vor einer Panikattacke (Erwartungsangst), was die allgemeine Anspannung erhöht. 

Die Unfähigkeit, sich die subjektiv bedrohlichen Symptome erklären zu können (obwohl die psychosozialen Belastungen durchwegs als solche wahrgenommen werden), verstärkt die Ängste.

Das Wort Stress kommt aus dem Englischen und bedeutet Beanspruchung, Belastung, Druck. Stress ist die Reaktion des Körpers auf jede Anforderung, die an ihn gestellt wird. 

Stress im Sinne jeder körperlichen oder geistig-seelischen Beanspruchung ist eine normale und notwendige Reaktion („Eustress“). 

Unangenehm bzw. gesundheitsschädlich ist auf Dauer nur ein Übermaß an Stress im Sinne einer Überforderung oder eines ohnmächtigen Ausgeliefertseins an belastende Bedingungen („Disstress“). Umgangssprachlich wird Stress gewöhnlich in diesem negativen Sinn verstanden. 

Es gibt zahlreiche Definitionen von Stress, je nach Gesichtspunkt und wissenschaftlicher Untersuchungsmethode. In seiner allgemeinen und umfassenden, wenngleich vagen Definition stellt der Stressbegriff heutzutage ein Bindeglied zwischen verschiedenen Wissenschaften dar. 

Im Rahmen einer biologischen Sichtweise bedeutet Stress eine Störung des Gleichgewichts (Homöostase) zwischen den verschiedenen Körperfunktionen, namentlich zwischen den aktivierenden, Energie mobilisierenden Tätigkeiten des sympathischen Nervensystems und den entspannenden, auf Erholung ausgerichteten Tätigkeiten des parasympathischen Nervensystems. 

Ein Stressor ist das, was Stress auslöst.
Stressfaktoren können sehr vielfältig sein: 

• körperlich: Krankheit, körperliche Anstrengungen, Leistungssport; 
• seelisch: Ärger, Wut, Enttäuschung, chronische Unzufriedenheit, Sorgen, Ängste, Verlusterlebnisse, freudig-erregte Hochzeits- oder Urlaubsvorbereitungen (auch positive Emotionen sind Stressoren); 
• geistig: hohe Konzentrationsleistung, große Verantwortung; 
• soziale Umstände: Beziehungsprobleme, soziale Isolierung; 
• sozioökonomische Bedingungen: enger Wohnraum, Berufssituation, Not, Flüchtlingssituation, Arbeitslosigkeit; 
• ökologische Bedingungen: Lärm, Klima, Umweltschadstoffe. 

Stress mindernd wirkt das Gefühl der Kontrolle, Stress erhöhend das Gefühl der Nichtbeeinflussbarkeit und Machtlosigkeit angesichts der Lebensbedingungen.

Stress resultiert nicht einfach nur aus dem Auftreten eines Stressors, sondern hängt auch von dessen subjektiver Bewertung als viel oder wenig belastend ab.

Stress ist das Ergebnis der Wechselwirkungen zwischen Stressor und betroffener Person in einem bestimmten größeren Zusammenhang (situativer Kontext). 

Panikpatienten weisen keine größere Zahl an kritischen Lebensereignissen als Kontrollpersonen auf, sondern bewerten ihre Stressoren nur viel negativer. 

Ein und derselbe Stressor kann individuell sehr unterschiedliche Stressreaktionen auslösen, in Abhängigkeit von Erbanlagen (Konstitution), erworbenen körperlichen Beeinträchtigungen, Alter, Geschlecht, Persönlichkeitsstruktur, lebensgeschichtlich erworbener Ansprechbarkeit verschiedener Organe (z.B. Herz- oder Magenfixierung in der ganzen Familie), Erziehung (z.B. Angst förderndes Milieu oder Unterdrückung von Emotionen), Lernerfahrungen im Umgang mit bestimmten Stressoren, momentaner körperlicher und seelischer Belastbarkeit und momentanen kognitiven Bewertungen (z.B. gefährlich, nicht bewältigbar).

Panikattacken entstehen auf dem Hintergrund einer erhöhten, oftmals bereits chronischen Belastungssituation. Stress spielt eine zentrale Rolle bei der Auslösung des Teufelskreises der Angst.

Durch ein allgemein hohes Anspannungsniveau können bereits alltägliche Stresssituationen, die in anderen Zeiten und Situationen problemlos bewältigt wurden, zum Auslöser einer Panikattacke werden. 

Bei einem niedrigen allgemeinen Anspannungsniveau ist dagegen eine hohe Stressbelastung (z.B. Tod eines nahen Angehörigen) erforderlich, um entweder eine Panikattacke auslösen zu können oder eine Sichtweise, die ein bestimmtes Ereignis plötzlich höchst bedrohlich erscheinen lässt (z.B. Vermutung, dass der Partner fremdgeht, ohne konkrete Hinweise darauf). 

Die häufigsten und belastendsten Stressoren bei Panikpatienten hängen mit Krankheit, Sterben, Tod, Trennungen, Beziehungsproblemen, beruflichen Überforderungen und starken Emotionen zusammen. 

Am Beginn einer Panikstörung steht eine Panikattacke, die zumeist nicht durch bestimmte Ängste ausgelöst wird, sondern durch chronischen Stress, ständige unterdrückte Wut oder unverarbeitete Trauer. 

Verschiedenen Patienten hilft die zum Nachdenken anregende Frage: „Sind Sie sicher, dass Ihre erste Panikattacke wirklich ein Angstanfall und nicht eher ein Wutanfall war?“ 

Die permanente physiologische Anspannung wird oft durch ein als belanglos angesehenes Ereignis (z.B. heißes Wetter, verspätete Heimkehr des Partners oder eines Kindes) zum Höhepunkt, zur Auslösung der ersten Panikattacke, gebracht. 

Angst entwickelt sich gewöhnlich erst als Reaktion auf die unerwartet, unkontrollierbar und bedrohlich auftretenden Panikattacken. Die Betroffenen waren vorher oft keine ängstlichen oder hypochondrischen Menschen und fürchten sich plötzlich vor ihrem Körper. 

In Gesprächen berichten 80% der Panik- und Agoraphobie-Patienten von Stressoren oder kritischen Lebensereignissen vor Ausbruch der Angststörung, sehen anfangs jedoch oft keine Zusammenhänge zwischen diesen Umständen und ihrer Angststörung. 

Der erste Panikanfall stellt eine große Belastung, einen Stressor, dar und wirkt oft traumatisierend, ähnlich wie ein Trauma als Auslöser einer posttraumatischen Belastungsstörung.

Nach dem Auftreten der ersten Panikattacke reicht oft bereits ein allgemein erhöhtes Anspannungsniveau als Folge der ständigen Erwartungsängste vor einem neuerlichen Angstanfall aus, dass ein bislang eher als belanglos oder ungefährlich eingeschätztes Ereignis die nächste Panikattacke auslösen kann (z.B. bevorstehender Auslandsaufenthalt aus beruflichen Gründen, Erkrankung eines Kindes). 

Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen Stress und Immun- bzw. Hormonsystem. Übermäßiger Stress hat negative Auswirkungen auf das Immunsystem. 

Bereits akute Belastungen, wie z.B. Schlaflosigkeit, führen innerhalb von 48 Stunden zur Schwächung der Immunabwehr, wie sich anhand entsprechender Messgrößen nachweisen lässt. 

Chronischer Stress bewirkt eine Erschöpfung des Organismus und macht den Körper anfälliger für Kreislaufschwäche und vegetative Übererregbarkeit, womit der Boden für Panikattacken bereitet ist. 

Der neue Forschungszweig der „Psychoneuroimmunologie“ (eigentlich Psychoneuroendokrinoimmunologie) beschäftigt sich mit der Einheit des Menschen in Form der Wechselwirkungen von Zentralnervensystem, Hormonsystem und Immunsystem. Gesundheit und Krankheit des Menschen hängen vom Zusammenspiel dieser drei Systeme ab, die über biochemische Botenstoffe miteinander kommunizieren. 

Angststörungen stellen gleichzeitig psychische, hormonelle und immunologische Vorgänge dar. Eine erhöhte, vegetativ gesteuerte Herztätigkeit durch Dauerstress kann zu längerfristigen immunologischen Veränderungen führen. 

Menschen, die zu starken sympathikusgesteuerten Herz-Kreislauf-Reaktionen neigen, weisen laut Studien auch eine Steigerung der Stresshormone (CRH, ACTH, Kortisol) und entsprechende immunologische Veränderungen auf. 

Auslöser für die erste Panikattacke 

Als Auslöser für Panikattacken gelten zahlreiche körperliche, ernährungsbedingte, sozioökonomische, ökologische, soziale, familiäre und psychische Stressoren:

• Tod eines Angehörigen oder Bekannten.
• Andere Verlustereignisse: Trennung vom Partner, Auszug der Kinder, Umzug.
• Krankheitsängste: Krankheiten in der Familie, Verwandtschaft oder Bekanntschaft (Herzinfarkt, Asthma, Krebs), eigene Erkrankung, bevorstehende Operation. 
• Massive familiäre Belastungen (durch Eltern, Partner, Kinder), Trennungsängste.
• Unverarbeitete Lebensereignisse: Gewalt, Missbrauch, Unfall, Scheidung der Eltern, Verkehrsunfall, schwere Erkrankung eines Kindes. 
• Heftige Emotionen: Erregtheit, Ärger, Streit, Unterdrückung von Aggressionen.
• Umstellung von Anspannung auf Entspannung: entspanntes Liegen im Bett, Sitzen vor dem Fernsehapparat, Bummeln in einem Einkaufszentrum oder im Urlaub.
• Massive Zukunftsängste oder berufliche/wirtschaftliche Sorgen: finanzielle Sorgen, Unsicherheit des Arbeitsplatzes, Arbeitsplatzverlust oder Arbeitsplatzwechsel.
• Stellvertretende Erfahrungen: Lesen von Medizin-Artikeln, Miterleben von schweren Schicksalsschlägen oder Symptomen bei anderen. 
• Ungesunde, stressreiche Lebensführung ganz allgemein (übermäßiger Zeitdruck, berufliche Überlastung usw.), die zu Erschöpfung führen kann. 
• Allergien: Die gesteigerte Abwehr von verschiedenen auf den Körper einwirkenden Substanzen führt zu Entzündungen und Gefäßerweiterungen (bis zum Kollaps).
• Hormonelle Störungen: Schilddrüsenüberfunktion, Hormonstörungen bei Frauen.
• Bestimmte Krankheiten: Lebererkrankung, Virusinfektion, Mangel an Vitamin B1, Störungen im Kalziumhaushalt. 
• Nebenwirkungen von Medikamenten: Blutdrucksenkung, allergische Reaktion u.a.
• Alkohol, Drogen, Koffein und Nikotin: übermäßiger Konsum oder plötzlicher Entzug von Genussmitteln. 
• Unterzuckerung (Hypoglykämie): Zuckerabfall mit panikartigem Zustand, z.B. bei Abmagerungskuren, zu viel Alkoholkonsum, schwerer körperlicher Arbeit, bei Zuckerkranken wegen eines falsch eingestellten insulinpflichtigen Diabetes. 
• Kreislaufschwankungen bzw. Kreislaufstörungen durch zu viel Koffein oder Nikotin, Kater, Alkohol- oder Medikamentenentzug, Zuckerabfall, Sportübungen, Müdigkeit oder Erschöpfung, Hitze bzw. schwüles Wetter, Krankheit, allergische Reaktionen, prämenstruelle Angespanntheit, Schwangerschaft. 
• Generell niedriger Blutdruck (z.B. 95/65), der in Schrecksituationen noch weiter abfällt (Kollapsneigung), sodass Herzrasen Blutdruck erhöhend wirkt, um eine weitere Sauerstoffunterversorgung und daraus folgende Ohnmacht zu verhindern. 
• Langes Stehen ohne Bewegung (orthostatische Hypotonie): das Blut geht in die Beine, sodass im Kopf zu wenig Blut und Sauerstoff vorhanden sind. 
• Hemmung der Fluchtreaktion in einer bestimmten Situation (Bus, Geschäft usw.) mit der Folge einer vagovasalen Ohnmachtsneigung. Man kann bzw. will eine belastende Situation nicht verlassen, obwohl der Körper für eine Fluchtreaktion aktiviert ist. Es kommt dabei zu einer vermehrten Durchblutung der Muskulatur, vor allem in den Beinen (spürbar als Muskelverspannung) und mangels Bewegung (oft Erstarrung im Schreck) zu einem verminderten Blutrückfluss zum Herzen, sodass weniger Blut in den Kreislauf gepumpt wird, was sich bereits nach Sekunden als Schwindel und später als Ohnmachtsneigung bemerkbar macht. 
• Hyperventilation: in Stresssituationen erfolgt oft ein zu rasches und zu flaches Atmen mit Angst machenden körperlichen Folgezuständen, die nur im Ruhezustand auftreten und bei Bewegung sofort weg wären. Zwischen den Diagnosen Agoraphobie/Panikstörung und Hyperventilationssyndrom besteht eine Überlappung von 60%. 

Vielfältige Ursachen von Panikattacken

Panikattacken können aus völlig unterschiedlichen Gründen entstehen: 

• in der Ruhephase nach länger dauerndem Stress (zu Hause oder auswärts beim Essen, abends beim Fernsehen, am Wochenende, beim Spazierengehen, bei angenehmen Veranstaltungen, im Urlaub, als gute Fahrer auch beim Fahren auf der Autobahn oder im Tunnel),
• auf der Basis einer erhöhten körperlichen und/oder psychischen Daueranspannung, 
• in akuten Stressphasen als Ausdruck der Überbelastung oder im Rahmen eines Burnouts, 
• durch die Fehlinterpretation an sich harmloser körperlicher Symptome als bedrohlich (aus Angst vor Herzinfarkt, Schlaganfall, Ersticken u.a.), 
• durch starke Emotionen wie Verlustängste oder bei Krankheitsängsten als Folge von schweren Erkrankungen im sozialen Umfeld, 
• bei emotionalen Zwiespältigkeiten, die einen hohen inneren Anspannungszustand bewirken (Wut und Ärger bei gleichzeitiger Ohnmacht und Hilflosigkeit, Liebe bei gleichzeitigem Hass), 
• bei partnerschaftlichen, familiären oder beruflichen Konflikten bzw. ökonomischer Notlage, 
• nach Schlafentzug bei beginnender Entspannung beim oder nach dem Einschlafen, 
• nach übermäßigem Konsum von Alkohol oder illegalen Drogen, 
• bei Einnahme oder Absetzen bestimmter Medikamente (z.B. verschiedener Antidepressiva),
• nach körperlichen Erkrankungen (z.B. Herzinfarkt, Lungenembolie), als Ausdruck körperlicher Erkrankungen (z.B. hormonelle oder Stoffwechselstörungen, allergische Erkrankungen) – dann handelt es jedoch um eine körperliche Erkrankung und keine Angststörung!

Kontrollverlust über die eigene Person

Panikattacken stellen einen subjektiv sehr bedrohlichen Kontrollverlust dar: 

Über die eigene Person auf vier Ebenen: 

• Körper: die körperlichen Symptome bewirken eine Todesangst
• Verstand: die kognitiven Symptome führen zur Angst vor dem Verrückt-Werden
• Gefühle: die Gefühle von Angst und Panik erscheinen unkontrollierbar und werden sehr gefürchtet
• Verhalten: die innere Anspannung führt zur Angst, vor anderen peinlich aufzufallen

Über die soziale Umwelt: 

• Partnerschaft und Familie: schwere, scheinbar unlösbare Konflikte 
• Ausbildung und Beruf: Ausgeliefertsein in der Schule oder auf dem Arbeitsplatz
• Sonstige Lebensfelder: Probleme in der Nachbarschaft oder im Freundeskreis

Über die sozioökonomische Situation: 

• soziale/gesellschaftliche Einschränkungen: z.B. Einschränkungen während der Covid-19-Pandemie
• ökonomisches Ausgeliefertsein: materielle Not, fehlende finanzielle Unterstützung/Absicherung

Aus der Beziehungsstörung und Kontrollverlusterfahrung hinsichtlich der sozialen Umwelt wird häutig eine Beziehungsstörung zur eigenen Person, zum eigenen Körper, Denken, Fühlen und Verhalten.

Beziehungsstörung gegenüber der eigenen Person

Panikattacken als Kontrollverlust über der eigenen Person spiegeln oft den Kontrollverlust über eine ganz bestimmte Lebenssituation wider.

Anders ausgedrückt: Aus einer speziellen Beziehungsstörung zur sozialen Umwelt wird eine Beziehungsstörung gegenüber der eigenen Person.   

Panikattacken gelten als Ausdruck einer massiven Angstüberflutung. Man kann es aber auch umgekehrt sehen: Panikattacken, die oft auf der Basis von großem Stress oder massivem Ärger bei gleichzeitiger Ohnmacht („ohnmächtige Wut im Bauch“) entstehen, führen erst zu massiver Angst und Furcht.

Die Beziehungsstörung gegenüber der eigenen Person zeigt sich bei einer Panikstörung somit auch in dem Umstand, dass die Betroffenen nicht klar differenzieren können, von welchen Gefühlen sie bestimmt sind, was die primären und was die sekundären Gefühle sind.

Die Gefühlsbezeichnungen „Angst“ und „Panik“ überlagern oft zahlreiche andere „darunterliegende“ Gefühle wie Ärger, Wut, Traurigkeit, Enttäuschung oder Hilflosigkeit. 

Eine derartige Sichtweise passt sowohl in verhaltenstherapeutische als auch tiefenpsychologische, systemische und humanistische Behandlungskonzepte bei Menschen mit einer Panikstörung. 

Was war früher bei Panikattacken: die Beziehungsstörung gegenüber dem eigenen Körper oder gegenüber der sozialen Umwelt? 

Panikattacken sind oft Ausdruck negativer Gefühle oder Gefühlskonflikte in der Partnerschaft oder Familie, also Ausdruck von Ambivalenzen, wie etwa: „Ich liebe meinen Partner, aber manchmal bin ich total wütend auf ihn.“ Diese bewirken oft eine massive körperliche Anspannung und gelangen irgendwann einmal in Form einer Panikattacke zur Entladung. 

Das ist ein fataler Teufelskreis: 

• Beziehungsprobleme in Partnerschaft und Familie in Verbindung mit Wut, Ohnmacht, Enttäuschung und Verlassenwerden sind häufig die Ursache für die erste Panikattacke. 

• Als Folge der bedrohlich erlebten Panikattacke entwickelt sich dann eine Beziehungsstörung zum eigenen Körper, also zur eigenen Person, mit dem Verlust des körperlichen Selbstvertrauens, und zwar oft auch bei Menschen, die früher sehr selbstbewusst und erfolgreich waren. 

Wenn Ärger oder Unzufriedenheit in der Partnerschaft oder in der Familie die Ursache für die erste Panikattacke waren, wird durch die Angst vor dem eigenen Körper plötzlich genau der Partner oder ein bestimmtes Familienmitglied wie die Mutter, mit dem man ein problematisches Verhältnis hatte, zur unentbehrlichen Stütze, obwohl man vorher schon die Trennung oder den Beziehungsabbruch überlegt hatte. 

Das verschärft wiederum den Beziehungskonflikt mit dem Partner aufgrund der Abhängigkeit und der Angst vor sich selbst, das heißt aus Furcht vor der nächsten Panikattacke, die man nicht allein bewältigen könnte. Panikattacken können so eine Partnerschaft mehr zusammenschweißen als alle anderen Gefühle vorher. 

Dasselbe kann auch auf Ablösungsprobleme junger Menschen zutreffen, die wegen der Panikattacken nicht den Auszug aus dem Elternhaus schaffen und aus der Studentenwohnung wieder nach Hause zurückkehren. Die Autonomie-Entwicklung ist dann zumindest vorläufig gescheitert. 

Im Beruf treten Panikattacken oft bei Menschen auf, die trotz ungünstiger Arbeitsbedingungen alles bestmöglich, oft sogar besser als möglich, bewältigen möchten. 

Die Überforderung wird spätestens dann offensichtlich, wenn die Betroffenen mehr Verantwortung für die Gesamtabläufe von Arbeitsprozessen übernehmen, als sie tatsächlich haben. 

Als Folge der Panikattacken haben die Betroffenen dann oft Angst, als psychisch krank abgestempelt zu werden. Sie überspielen ihre Symptomatik und arbeiten – vor allem nach einem längeren Krankenstand – noch mehr als vor der Erkrankung. 

Durch verstärkten Leistungseinsatz versuchen sie ihre vermeintlichen Schwächen überkompensieren, um nicht gekündigt zu werden. Sie beuten sich selbst noch mehr aus als zuvor und lassen sich vor allem auch von den Vorgesetzten in einer Weise ausnutzen, wie dies andere Arbeitskollegen nie zulassen würden. 

Haben Sie schon einmal darüber nachgedacht, ob Zusammenhänge zwischen Ihrer partnerschaftlichen, familiären oder beruflichen Situation einerseits und Ihren Panikattacken andererseits bestehen könnten? Wie gut können Sie mit Gefühlen und emotionalen Zwiespältigkeiten in Beziehungen umgehen? 

Mit einer wichtigen Frage sollten Sie sich auch noch auseinandersetzen: 
Fürchten Sie als Folge einer Panikattacke, sozial aufzufallen, oder schränken Sie in Reaktion darauf Ihren Bewegungsradius ein? Im ersteren Fall sollten Sie an die Möglichkeit einer zusätzlichen sozialen Phobie denken, im zweiten Fall an die Wahrscheinlichkeit einer zusätzlichen Agoraphobie.